Health Claim क्या है? हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम कैसे करें | पूरी जानकारी हिंदी में
Health Claim- Health insurance क्लेम क्या होता है , इसके बारे में जानते है –
हम health insurance क्यों लेते है क्लेम के लिए , मतलब जब भी हमारा तबियत ख़राब हो या फॅमिली में किसी की तबियत ख़राब हो और अस्पताल में भर्ती होते है तो सारा खर्चा insurance company उठाती है उसे ही क्लेम कहते है ।
Health Claim वह प्रक्रिया है जिसके द्वारा हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी लेने वाला अपने इलाज का खर्च बीमा कंपनी से प्राप्त करता है। जब कोई व्यक्ति बीमारी, दुर्घटना या सर्जरी के कारण अस्पताल में भर्ती होता है, तो वह अपनी हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी के पास क्लेम दर्ज करता है। यदि इलाज पॉलिसी की शर्तों के अनुसार कवर होता है, तो बीमा कंपनी खर्च का भुगतान करती है।
सरल भाषा में कहें तो इलाज के खर्च की भरपाई के लिए बीमा कंपनी से जो निवेदन किया जाता है उसे ही हेल्थ क्लेम (HEALTH CLAIM) है
HEALTH CLAIM (हेल्थ क्लेम ) दो तरह से किये जाते है :-
1. Cashless Health Claim-
जब आप हेल्थ पालिसी लेते है तो कंपनी आपको एक policy BOND देती है जिसमे उसके टर्म लिखे होते है , और उसमे यह भी लिखा होता है की अगर आप नेटवर्क हॉस्पिटल में इलाज करवाते है तो आपको अपनी जेब से एक रुपया नहीं देना होता है .
NETWORK HOSIPTAL (नेटवर्क हॉस्पिटल ) – नेटवर्क हॉस्पिटल वो होते है जिनसे बीमा कंपनी का डायरेक्ट एक लिंक होता है की अगर उनका कोई भी कस्टमर इलाज के लिए आता है तो उससे पालिसी के नियम के अनुसार एक रूपए भी चार्ज नहीं करना होता है .
CASHLESS HEALTH CLAIM PROCESS – अब इसका प्रोसेस कैसे होता है, इसके बारे में जानते है , जब हम मरीज को हॉस्पिटल में भर्ती करवाते है तो वंहा पर एक TPA (THIRD PARTY ADMIN ) होता है जो उस बीमा कंपनी के सारे डॉक्यूमेंट वेरीफाई करता है . अगर वो सही पाया जाता है तो फिर वो कंपनी को मेल करता है की इस नाम का व्यक्ति , जो भी बीमारी का नाम है उसके लिए भर्ती हो रहा और उसका एस्टीमेट खर्चा कितना आएगा . फिर कम्पनी एक PRE – AUTHORISATION letter भेजती है , इसका मतलब अब इलाज शुरू कर सकते है
बाद में जब डिस्चार्ज का समय होता है तो अस्पताल पूरा बिल बनाकर TPA को देती है और वो कंपनी को मेल करता है . इसमें अप्रूवल आने में 1 घंटे से 3 घंटे तक का समय लग सकता है ये बीमा कम्पनी के ऊपर निर्भर करता है
2. Reimbursement Health Claim
Reimbursement Claim 2 तरह से किया जाता है – पहला ये की जब आप किसी ऐसे अस्पताल में भर्ती हो जाते है जो की नेटवर्क में नहीं आता है तो आपको वंहा पर पूरा बिला खुद ही जमा करना पड़ता है , बाद में आप अपनी कम्पनी को सारा डाक्यूमेंट्स भेजते है तो वो आपके अकाउंट में ट्रांस्फार करते है .
इसमें भी कम्पनी वेरीफाई करती है की जिस बिमारी के लिए आपका इलाज हुआ है वो policy में कवर है की नहीं. अगर सब कुछ सही है तो 10 – 15 दिन में आपके अकाउंट में पैसे आ जाते है
दूसरा Reimbursement Claim हम Pre & Post के लिए करते है
PRE & POST HOSPITALISATION– कई बीमा कंपनी PRE & POST HOSPITALISATION का खर्चा देती है . Pre अर्थात पहले , यानी हॉस्पिटल में भर्ती होने से पहले आपका जो भी खर्चा हुआ है जैसे टेस्ट , डॉक्टर की फीस , दवाई के खर्चे ये सभी कवर होते है , और POST अर्थात बाद में , जैसे की भर्ती होने के बाद जब डिस्चार्ज होते है तो कई सारे केस में डॉक्टर कुछ दवाई और टेस्ट के लिए भी लिखते है , ये सारा खर्चा कस्टमर अपनी जेब से करता है , बाद में सारा बिल कंपनी को भेजते है तो वो सारा पैसा आपके अकाउंट में ट्रान्सफर कर दिया जाता है.
Pre & Post के लिए जरूरी दस्तावेज (documents)
Description
Discharge summary
Bills
Cancel Cheque
ID Proof
इन सभी documents को आप स्कैन करके मेल के जरिये भी भेज सकते है हार्ड कॉपी ले जाकर जमा कर सकते है .
कभी कभी आपका क्लेम रिजेक्ट भी हो सकता है इसके मूल कारण निम्नलिखित है :
मुख्य कारण—
- पॉलिसी में बीमारी कवर न होना।
- वेटिंग पीरियड पूरा न होना।
- गलत जानकारी देना।
- दस्तावेज अधूरे होना।
- पहले से मौजूद बीमारी की जानकारी छिपाना।
- समय पर क्लेम की सूचना न देना।
Health Claim करते समय ध्यान रखने योग्य बातें
- हमेशा पॉलिसी की शर्तें पढ़ें।
- अस्पताल में भर्ती होने की जानकारी समय पर दें।
- सभी मेडिकल बिल सुरक्षित रखें।
- केवल सही जानकारी दें।
- नेटवर्क अस्पताल का चयन करें।
- क्लेम फॉर्म ध्यानपूर्वक भरें।
Frequently Asked Questions (FAQs)
1. Health Claim क्या होता है?
Health Claim वह प्रक्रिया है जिसके माध्यम से बीमा कंपनी इलाज के खर्च की भरपाई करती है।
2. Cashless Health Claim क्या है?
नेटवर्क अस्पताल में इलाज होने पर बीमा कंपनी सीधे अस्पताल को भुगतान करती है।
3. Reimbursement Health Claim क्या है?
पहले मरीज इलाज का खर्च देता है, बाद में बीमा कंपनी पात्र राशि वापस करती है।
4. Health Claim के लिए कौन-कौन से दस्तावेज जरूरी हैं?
क्लेम फॉर्म, अस्पताल के बिल, डिस्चार्ज समरी, मेडिकल रिपोर्ट, पहचान पत्र और पॉलिसी की कॉपी।
5. Health Claim रिजेक्ट क्यों हो जाता है?
गलत जानकारी, अधूरे दस्तावेज, वेटिंग पीरियड, पॉलिसी में कवरेज न होना या नियमों का पालन न करने पर क्लेम रिजेक्ट हो सकता है।
